選挙名*: --------- 大阪府議会・堺市議会議員選挙
選挙人氏名*: --------- A患者 B患者 C患者 D患者 E患者 F患者 G患者 H患者 I患者 J患者
病棟*: --------- A館3階 A館4階 A館5階 A館6階 A館7階 A館8階 B館2階 B館3階 B館4階 B館5階 B館6階 C館1階 西館 東館3階 東館4階 リハビリテーション病棟 地域包括ケア病棟 緩和ケア病棟
投票区*: --------- 堺区 中区 東区 西区 南区 北区 美原区 阿倍野区 平野区 住吉区 住之江区 東住吉区 生野区 城東区 東成区 旭区 鶴見区 中央区 西成区 西区 天王寺区 浪速区 都島区 福島区 北区 東淀川区 西淀川区 港区 大正区 此花区 高石市 松原市 富田林市 大阪狭山市 岸和田市 和泉市 羽曳野市
備考:
投票用紙請求の方法*: 代理・直接 代理・郵便
代理請求の依頼を受けた日:
代理請求日:
投票用紙受領日:
投票日:
投票場所: --------- 総務 食堂 院内ローソン
投票立会人: --------- A看護師 B看護師 C看護師 D看護師 E看護師
代理投票申請の有無:
投票用紙送付日: